Bilet de boală

Numele de familie / Name*

Prenumele / Vorname*

Locație / Standort

Siegenburg

Ingolstadt

Neutraubling

Asigurare de sănătate / Krankenkasse*

Doctor / Arzt

Incapacitate de muncă din / Arbeitsunfähigkeit ab*

Incapacitate de muncă până la / Arbeitsunfähigkeit bis

Cine a determinat incapacitatea de muncă? / Wer hat die Arbeitsunfähigkeit festgestellt?*

Medic/dentist | Arzt/Zahnarzt

Spitalul | Krankenhaus

Când a avut loc vizita la medic? / Wann war der Arztbesuch?

Cauza incapacității de muncă / Ursache der Arbeitsunfähigkeit*

Leziuni provocate de o terță parte / Schädigung durch Dritte

Accident la locul de muncă / Arbeitsunfall

Altă cauză / Andere Ursache

Vă rugăm să introduceți caractere*

Acest lucru ne ajută împotriva spam-ului, vă mulțumim.

VĂ RUGĂM SĂ VĂ INFORMAȚI SUPERIORUL / BITTE INFORMIEREN SIE IHREN VORGESETZTEN*

Da, mi-am informat superiorul / Ja, ich habe meinen Vorgesetzten informiert

Dieses Feld sollte nicht ausgefüllt werden