Notatka o chorobie

Nazwisko / Name*

Imię i nazwisko / Vorname*

Lokalizacja / Standort

Siegenburg

Ingolstadt

Neutraubling

Ubezpieczenie zdrowotne / Krankenkasse*

Doktor / Arzt

Niezdolność do pracy z / Arbeitsunfähigkeit ab*

Niezdolność do pracy do / Arbeitsunfähigkeit bis

Kto stwierdził niezdolność do pracy? / Wer hat die Arbeitsunfähigkeit festgestellt?*

Lekarz/dentysta | Arzt/Zahnarzt

Szpital | Krankenhaus

Kiedy odbyła się wizyta u lekarza? / Wann war der Arztbesuch?

Przyczyna niezdolności do pracy / Ursache der Arbeitsunfähigkeit*

Uszkodzenie ciała przez osobę trzecią / Schädigung durch Dritte

Wypadek przy pracy / Arbeitsunfall

Inna przyczyna / Andere Ursache

Proszę wprowadzić znaki. / Bitte Zeichen angeben.*

To pomaga nam w walce ze spamem, dziękujemy.

PROSZĘ POINFORMOWAĆ SWOJEGO PRZEŁOŻONEGO / BITTE INFORMIEREN SIE IHREN VORGESETZTEN*

Tak, poinformowałem mojego przełożonego / Ja, ich habe meinen Vorgesetzten informiert

Dieses Feld sollte nicht ausgefüllt werden